Участниками медицинского страхования являются. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов на ОМС) неработающего населения выступают исполнительной власти субъектов РФ;
работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Обязанности страховой медицинской организации:
· информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;
· выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;
· контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;
· осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;
· рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.
Ознакомиться с территориальной программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования
Проблемы и перспективы развития системы ОМС в Российской Федерации. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.
За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО), 18092 ЛПУ.
Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн.
За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей.
Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30 % всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов.
Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.
Следует отметить, что в Федеральном фонде около 3-х месяцев действует новый регламент работы Комиссии по субвенциям. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в 10 дней. В кризисных условиях нами принято решение о временном прекращении инвестиционной деятельности Федерального фонда, поэтому все накопленные за небольшой период деньги быстро распределяются в регионы.
Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан".
Однако даже в тех территориях, где закон исполняется, допускаются непозволительные вольности в его реализации. А в ряде территорий (Кировской, Смоленской областях, Эвенкийском АО) закон исполняется по-прежнему только в части сбора страховых взносов. Во многом данная ситуация обусловлена проводимой политикой властей всех уровней. Если на первом этапе реализации закона данную ситуацию можно было оценивать в определенной мере как положительную, т.к. она давала возможность выбора оптимальных вариантов, то в настоящее время она является тормозом в развитии системы обязательного медицинского страхования и осложняет принятие эффективных управленческих решений. Ввиду этого, проблема реализации закона остается сегодня задачей номер один.
В последнее время, в основном с территорий, настойчиво звучат голоса о необходимости пересмотра закона о медицинском страховании. В этих заявлениях Федеральный фонд усматривает политическую недальновидность, так как рассмотрение указанных изменений, в условиях кризиса и в условиях неполной реализации закона, в Государственной Думе Российской Федерации может вызвать прямо противоположный эффект. Любые изменения законодательства в настоящее время будут не созидательными, а ведущими к перестройке системы с обрывом всех налаженных связей. Стоит ли говорить, как эта перестройка отразиться на лечебных учреждениях. Мы признаем, что законодательство в области медицинского страхования надо совершенствовать, но процесс этот должен быть поступательным.
Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.
Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.
Значительным тормозом для эффективного функционирования системы обязательного медицинского страхования является крайне недостаточный уровень финансового обеспечения системы. Обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС в 1997 г. составила в среднем по российской Федерации 199,9 рубля, при этом поступление страховых взносов в расчете на одного работающего составило 269,8, а платежей из бюджета на одного неработающего - только 81,2 руб. Потребность же по Программе госгарантий определена в размере 316,0 руб., т.е. фактическая обеспеченность почти на 40 % ниже потребности. И это несмотря на то, что впервые в 1997 году рост обеспеченности населения средствами обязательного медицинского страхования превысил темпы инфляционных процессов.
Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема.
Подобное положение предопределяет несбалансированность объемов медицинской помощи, предоставляемой населению по программе государственных гарантий, лишает большинство населения страны возможности получить доступную медицинскую помощь, что ведет к росту социальной напряженности.
Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования.
Основными причинами создавшегося финансового положения являются:
· невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
· дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;
· низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).
При этом, Госналогслужбой и Минфином внесены в правительство, а затем и на рассмотрение Государственной Думы проекты федеральных законов, предусматривающие снижение размера тарифа страхового взноса работодателей до 3,4%. Федеральным фондом в правительство при поддержке Минздрава направлялись аргументированные возражения против данного законопроекта. Однако они приняты не были.
Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров.
Другой, более жесткий в социальном плане, вариант развития системы ОМС в условиях дефицита средств требует детальной предварительной проработки. Как справедливо отмечено Госналогслужбой, увеличение страхового тарифа ведет лишь к увеличению налоговой нагрузки на работодателей с сомнительными финансовыми результатами. Отсюда возникло предложение, суть которого состоит в сокращении Базовой программы ОМС для определенного контингента высоко обеспеченных граждан, имеющих финансовую возможность оплатить медицинские услуги за счет собственных средств. Естественно, что сокращение Базовой программы не должно затронуть неработающее население. Наиболее трудный вопрос - определение контингента с высоким уровнем доходов, хотя соответствующие наработки должны существовать у органов Госналогслужбы. В качестве критерия оценки уровня доходов граждан может быть использован показатель стоимости минимальной потребительской корзины.
Медицинская помощь, которая для указанного контингента не войдет в сокращенную программу ОМС, может быть оказана на принципах добровольного медицинского страхования. Естественно, должен быть установлен жесткий контроль как за самой системой добровольного медицинского страхования, так и за методами формирования цен в лечебных учреждениях. По данным НИИ им. Н.А. Семашко, доля официальных и "теневых" платных услуг в учреждениях здравоохранения достигает в настоящее время 30-40% всего финансирования. Встает вопрос о необходимости легализации платных медицинских услуг.
О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.
1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы «О платежах». Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.
Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными.
Реализацию стратегических направлений развития системы резко осложнила кризисная ситуация в финансовой сфере, которая сказывается на всех сторонах работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
В связи с замораживанием рынка ГКО, кризисом финансовой и банковской систем, резким падением курса рубля в августе-сентябре 1998 г., практически произошел обвал страхового запаса. Потери системы оцениваются примерно в 200 млн. руб. При этом произошло удорожание медицинской помощи в связи с ростом цен на лекарственные препараты, продукты питания и т.д. Нет необходимости подчеркивать, что финансовая дестабилизация системы обязательного медицинского страхования влечет за собой финансовую дестабилизацию лечебно-профилактических учреждений. Федеральный фонд завершает работу с Минфином России по досрочному погашению ГКО деньгами.
В условиях кризисной ситуации приоритетной задачей Федеральный фонд ОМС считает финансирование заработной платы медицинских работников.
Сейчас Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом вплотную подходит к реализации резолюции Второго Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и директоров территориальных фондов о введении дифференцированной оплаты труда медицинских работников, занятых в системе обязательного медицинского страхования, по объему и качеству их труда.
В условиях активизации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, не исключается дестабилизация работы лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим в Федеральном фонде ОМС разработан ряд материалов по вопросам страхования гражданской ответственности медицинских работников. Дальнейшее успешное решение этой проблемы в значительной степени зависит от совместных усилий Минздрава России, Федерального фонда ОМС, медицинских ассоциаций и профсоюзов, естественно, при условии определения источников средств для страхования.
Следует отметить еще одну проблему текущего периода: без единого подхода к персонификации застрахованного населения, без единого классификатора медицинских услуг, без единых медицинских стандартов и счетов на оплату медицинских услуг, а также единой политики ценообразования - дальнейшее продвижение по пути реформ на принципах обязательного медицинского страхования весьма спорно. Отсутствие технико-экономических стандартов на медицинские учреждения разного уровня делает процедуру их лицензирования и аккредитации формальностью. В ближайшей перспективе именно решение этих проблем ставится во главу угла совместных действий Минздрава России и Федерального фонда.
По данным I полугодия 1998 г. доля расходования средств обязательного медицинского страхования на лекарственное обеспечение в различных субъектах Российской Федерации варьирует от 8,0% (Липецкая область) до 65,2% (Магаданская область), составляя в среднем 20%.
В связи с этим большое значение приобретает анализ территориальных моделей и разработка единых подходов к проблеме организации лекарственного обеспечения с учетом накопленного опыта территорий, что необходимо для эффективного и рационального использования финансов, выделяемых на закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.
Совершенствование лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования в ближайшее время будет осуществляться по следующим направлениям: разработка перечня медикаментов, подлежащих оплате из средств ОМС; организация контроля за движением лекарственных средств; введение мер по ограничению затрат на лекарственные препараты, оплачиваемые из средств системы ОМС.
Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли.
Основными задачами Федерального фонда ОМС на 1999 год являются:
Основными задачами Федерального фонда ОМС на 2010 год являются:
1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС:
· повышение финансовой устойчивости системы за счет увеличения тарифа страхового взноса;
· создание и реализация мер по ликвидации дефицита средств на финансирование Базовой программы ОМС за счет обеспечения стабильного поступления страховых взносов и минимально гарантируемых платежей на ОМС неработающих граждан в территориальные фонды;
· контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС;
· выделение целевого трансферта из Федерального бюджета на страхование неработающих граждан;
· совершенствование деятельности по оказанию финансовой помощи (субвенций) территориальным фондам для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС.
2. Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации:
· активизация деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных;
· установление ответственности органов исполнительной власти за невыполнение закона о медицинском страховании в части обязательности платежа на ОМС на неработающих граждан и исключение его из статей расходов, подлежащих секвестированию за счет отнесения его к защищенным статьям;
· совершенствование государственного регулирования в области обеспечения населения медикаментами;
· повышение социально-правовой защищенности застрахованных граждан и медицинских работников.
3. Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению:
· обеспечение персонификации застрахованного населения и объемов оказанных услуг на базе унифицированного полиса ОМС;
· принятие единого классификатора медицинских услуг;
· принятие единых медицинских стандартов и единой формы счетов на оплату медицинских услуг.
4. Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС:
· создание информационно-аналитической системы отрасли;
· создание автоматизированной системы финансового контроля;
· создание централизованной отраслевой информационно-справочной системы;
· обеспечение всех территориальных фондов ОМС и филиалов электронной почтой и доступом к сети Интернет, а также стандартизация и унификации информационного программного обеспечения.
В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего - российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Федеральный закон № 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
- субъекты ОМС:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);
- участники ОМС:
1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды);
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
Статья 10 Федерального закона № 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 “О беженцах”. К ним относятся: 1) беженцы - это лица, которые не являются гражданами Российской Федерации и которые в силу вполне обоснованных опасений стать жертвой преследований по признаку расы, вероисповедания, гражданства, национальности, принадлежности к определенной социальной группе или политических убеждений находятся вне страны своей гражданской принадлежности и не могут пользоваться защитой этой страны или не желают пользоваться такой защитой вследствие таких опасений; или, не имея определенного гражданства и находясь вне страны своего прежнего обычного местожительства в результате подобных событий, не могут или не желают вернуться в нее вследствие таких опасений; 2) члены семьи беженца - признание беженцами лиц, являющихся членами одной семьи, осуществляется в отношении каждого члена семьи, достигшего восемнадцатилетнего возраста.
Статья 11. Страхователи
1. Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями):
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
В соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страхователи - организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
В соответствии со ст.ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
В новой системе обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в качестве страховщика выступает единственная организация - Федеральный фонд. В соответствии с новым правовым положением Федеральный фонд становится ключевым субъектом, аккумулирующим и распределяющим средства обязательного медицинского страхования. Правовую основу деятельности Федерального фонда составляют Конституция Российской Федерации, Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», федеральный закон о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год, нормативно- правовые акты Правительства Российской Федерации и уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
Статья 13. Территориальные фонды
1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы ипредставительства.
Таким образом, территориальные фонды могут создаваться только субъектами Российской Федерации. Федеральный законодатель установил специальную цель их деятельности - реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды могут использовать переданное им имущество субъектов Российской Федерации и имущество, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, на праве оперативного управления (подп. 3 ст. 34, подп. 9 ст. 51 комментируемого Закона). Собственником имущества территориального фонда является субъект Российской Федерации.
Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда.
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицин-
ского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).
7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
В системе обязательного медицинского страхования главная особенность нового правового положения страховых медицинских организаций заключается в том, что с 1 января 2011 г. они утратили статус страховщика. Вместе с тем они продолжают оставаться страховыми организациями.
Основное понятие страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Во-первых, таким видом деятельности вправе заниматься только страховая организация. Во-вторых, она должна обладать специальной правоспособностью - иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Страховая медицинская организация может осуществлять отдельные полномочия страховщика (Федерального фонда) в соответствии с комментируемым законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Так, согласно п. 2 ст. 38 в договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и др. Согласно п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного страховщиком.
Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу непосредственно участвуют в страховых правоотношениях по ОМС.
Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).
Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:
О своей деятельности,
О составе учредителей (участников, акционеров),
О финансовых результатах деятельности,
Об опыте работы,
О количестве застрахованных лиц,
О количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,
О видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,
О выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,
О правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,
О порядке получения полиса ОМС,
Об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.
Частью 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).
В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.
Статья 15. Медицинские организации
1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по
разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.
4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.
5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Таким образом, изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участвующих в программе ОМС.
На основании ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:
1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).
Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.
Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.
В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.
Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:
Ликвидации организации,
Утраты права на осуществление медицинской деятельности,
Банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Структура системы обязательного медицинского страхования состоит из нескольких звеньев, связанных между собой. Каждое структурное подразделение наделено специфическими функциями и обязанностям.
В ст. 9 Федерального ФЗ № 326 выделяются субъекты обязательного медицинского страхования и его участники.
Застрахованные, страхователи и Федеральный Фонд являются субъектами ОМС (ст.9 п.1 ФЗ № 326).
Согласно п.2 ст.9 ФЗ № 326 территориальные фонды, страховые организации, учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность, относятся к участникам обязательного медицинского страхования.
Для начала определимся с объектом ОМС, под объектом страхования в широком смысле следует понимать все те события, которые могут наступить вне зависимости от нашей воли или действий и оказать негативное воздействие на здоровье, при котором возникнет необходимость получения медицинской помощи. В узком смысле, при обязательном медицинском страховании страхуется страховой риск, то есть еще не совершившееся событие. В системе обязательного медицинского страхования действует так называемый принцип солидарности участников страхования, который заключается в том, что страховые платежи, внесенные за конкретного человека в фонды ОМС, не возвращаются обратно, даже если страхового события не случилось, а идут на оказание медицинской помощи другим людям.
Физическое лицо, на которого распространяется программа по обязательному медицинскому страхованию, является застрахованным лицом.
Застрахованным является любой гражданин России вне зависимости от пола, возраста, расы, также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранцы, лица без гражданства, беженцы в соответствии с Федеральным законом № 390 от 28.12.2013 «О беженцах».
Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.
Наличие полиса обязательного медицинского страхования дает застрахованному главное право - право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том объеме, который закреплен базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис является своего рода договором между застрахованным, страховой медицинской компанией и медицинским учреждением.
Число застрахованных лиц в Российской Федерации по данным Федерального Фонда ОМС на начало 2016 года составляет 146 548 831 человек, при этом в Санкт-Петербурге застраховано 5 416 817 граждан. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).
Страхователями являются субъекты, выплачивающие страховые взносы в систему ОМС для обеспечения застрахованным гражданам медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В соответствии со ст. 17 ФЗ № 326 страхователи имеют определенные права и несут обязанности. Например, страхователь имеет право получать информацию об изменении, корректировке условий и размера уплаты страховых платежей, свободно выбирать страховую организацию. Страхователь должен выполнять следующие обязательства: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов. п.2 ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010,N 49, ст. 6422; 2016, N1 (часть I), ст.52. - [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)
Для работающего населения страхователи - это работодатели, для неработающего - органы исполнительной власти (Советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления городов Москвы, Санкт-Петербурга, автономных областей, краев и так далее). Кроме того, страхователями являются индивидуальные предприниматели, которые используют наемных рабочих, нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой.
Тариф на страховые платежи устанавливается в процентах к начисленной заработной плате. Как было сказано выше, в 2016 году данный тариф равен 5,1%.
Основными структурными единицами обязательного медицинского страхования являются Федеральный и Территориальные Фонды обязательного страхования. Они сформированы как автономные некоммерческие финансово-кредитные организации для осуществления государственного обеспечения в области обязательного медицинского страхования.
Федеральный Фонд (далее ФФОМС) выступает в роли страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Можно сказать, что это орган общественной охраны здоровья населения. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, формируется Советом Федерации и Правительством Российской Федерации.
В большей своей функциональной части Федеральный Фонд выполняет нормативное и координационное управление системой ОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) относится к участникам системы страхования. Данный фонд, выступает в роли страховщика, реализуя территориальные программы страхования на территории субъектов страны.
Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.
Следующим звеном в структуре системы обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, они же относятся к субъектам страхования.
Страховая медицинская организация (далее СМО) - это организация, которая осуществляет деятельность непосредственного страховщика. Она должна иметь лицензию на свою деятельность, иметь определенный уставной капитал на 2016 год в размере не меньше шестидесяти миллионов рублей, должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации -- осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Роль медицинских учреждений здравоохранения - поликлиники, стационары - заключается в предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам согласно базовым и территориальным программам медицинского страхования.
Под медицинской услугой следует понимать - событие, либо совокупность событий, нацеленных на профилактику болезней, их диагностику и излечение, обладающих завершенным значением и конкретной ценой.
Медицинские учреждения, как частные, так и государственные должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций. Свою деятельность они могут осуществлять не только в системе ОМС, но и системе добровольного страхования, а также в системе платных услуг.
Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных -- законченный случай госпитализации.
Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:
- - застрахованные лица;
- - страхователи;
- - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:
- - ТФОМС;
- - страховые медицинские организации;
- - медицинские организации. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.
Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".
Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.
Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.
Застрахованные лица обязаны:
- - предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:
- 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
- - организации;
- - индивидуальные предприниматели;
- - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
- 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.
Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.
Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.
О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:
- - фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;
- - фонды не являются членскими организациями;
- - фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;
- - имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;
- - фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;
- - фонд обязан публично вести свои дела;
- - фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.
Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.
Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства". Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева // Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.
В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.
Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.
Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).
Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).
Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю. Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.
Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.
К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).
Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.
Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.
Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.
Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.
В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.
Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. . Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N 10. - С. 19-22.
Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.
Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.
Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.
На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.
Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.
Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.
Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.
Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании
Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.
Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.
Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Застрахованные лица;
Страхователи;
Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
Территориальные фонды;
Страховые медицинские организации;
Медицинские организации.
Согласно статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а так же лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах» (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами фермерский хозяйств, не работающие граждане).
Страхователями для работающих граждан являются:
Организации;
Индивидуальные предприниматели;
Физические лица, не признаваемые себя индивидуальными предпринимателями;
Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам;
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой (адвокаты, нотариусы)
Страхователем для не работающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшим исполнительным органом государственной власти субъектов РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда 10 .
Основными задачами ФФОМС являются:
финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств обязательного медицинского страхования;
обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений:
единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ,
ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС:
добровольных взносов юридических и физических лиц
доходов от использования временно свободных финансовых средств
доходов из иных источников, не запрещенных законодательством,
нормированного страхового запаса ФФОМС.
Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.
Страховая медицинская организация – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функцию по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:
Организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской помощью.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2015 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан. 11
Объектом обязательного медицинского страхования являются страховой риск, который связан с возникновением страхового случая.
Страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи 12 .
Событие, рассматривающиеся в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа.
Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществлять застрахованному лицу расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают все зависимости от воли, сознания и действий людей.
Страховой случай – это совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию 13 .
В страховом случае рисковые события являются «отправной точной» возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге – предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступление страхового случая. Обеспечение, само по себе, заключается в использование ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
1 Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. проф. Т.А. Фёдорова. – М.: Издательство БЕК, 2002.
2 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752
3 «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» //Научно-практический журнал. - 2013 - № 6. - 22 с.
4 Конституция Российской Федерации // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2014, N 31, ст. 4398.
5 Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 28.02.2011 (ред. от 06.08.2015) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?SEARCHPLUS=Oб%утверждении%20правио%20обязательного%20медицинского%20страхования&SRD=true&red=home#doc/LAW/187123/4294967296/0
6 ФЗ от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (в редакции от 01.01.15) URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752
7 Постановление ВС РСФСР N 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина» ст. 25 // «Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР» - 26.12.1991
8 Сайт МФОМС URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms/polis/
9 Андреева Е.Н. «Особенности внедрения и развития ОМС»/ В.А. Линд, В.В.Петухова. - Медицинское страхование №2,-М.:2005 - 89с.
10 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/general/
11 Сайт ФФОМС URL: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about/
